鼻出血

鼻出血部位：
　　鼻

鼻出血科室：
　　心血管内科,血液科,骨科,外伤科,耳鼻喉科,肿瘤科,五官科,急诊科

鼻出血相关疾病：
　　百日咳,上颌窦癌,鼻骨骨折,鼻窦创伤,鼻窦气压性创伤,创伤性鼻出血,创伤性鼻中隔穿孔,颅底骨折,外伤性颈内动脉海绵窦瘘,萎缩性鼻炎

鼻出血相关检查：
　　

鼻出血概述：
　　
　　鼻出血（epistaxis）是鼻腔疾病的常见症状之一也可由全身疾病引起偶有鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者后者称之为借道鼻出血

鼻出血病因：
　　
　　鼻出血虽可发生在鼻腔的任何部位但与血管的分布有密切关系临床上可按鼻出血发生的部位分为上鼻出血前鼻出血和后鼻出血3个易出血区

　　（一）上鼻出血区

　　上鼻出血的血液供给系来自筛前或筛后动脉的分支属于颈内动脉系统

　　（二）后鼻出血区

　　其血液供给系来自蝶腭动脉或其分支属于颈外动脉系统

　　（三）前鼻出血区

　　前鼻出血区的部位是在鼻中隔的前下方为筛前动脉蝶腭动脉腭大动脉和上唇动脉末指支的吻合网该区称为立特（Little）区在此区前鼻小柱后有一静脉吻合网称为克氏网丛（Keisselbach’s Plexus）该处覆以薄层较膜而缺乏薄膜下层组织检查时常见局部小血管怒张多为鼻底的上升血管有时出血点靠近鼻前庭的皮肤效膜交界处所谓“鼻中隔出血性息肉”亦好发于此处

　　一局部原因

　　（一）特发性

　　（二）外伤性

　　由于局部机械性损伤如挖鼻提鼻鼻饲鼻腔异物等颅底骨折引起颈内动脉破裂（借道鼻出血）手术外伤如上颌窦刺洗鼻腔活检鼻甲手术等

　　（三）炎症性

　　急性鼻炎急性鼻窦炎干燥性鼻炎萎缩性鼻炎鼻中隔级膜糜烂有害化学气体的刺激以及特异性感染如白喉等出血性坏死性鼻息肉是类似恶性肿瘤的一种出血性疾病病理检查可证实

　　（四）鼻中隔疾病

　　鼻中隔偏曲穿孔等

　　（五）鼻腔鼻窦肿瘤

　　1．良除肿瘤 鼻中隔毛细血管瘤鼻腔鼻窦血管瘤

　　2．恶性肿瘤 鼻腔鼻窦恶性肿瘤恶性肉芽肿等

　　（六）鼻咽部肿瘤

　　鼻咽纤维血管瘤鼻咽癌等

　　二全身原因

　　（一）血液病

　　白血病再生障碍性贫血等

　　（二）高血压动脉硬化

　　（三）静脉压增高

　　肺气肿肺源性心脏病

　　（四）维生素EKB2P缺乏

　　（五）中毒

　　汞磷砷苯中毒

　　（六）其他

　　急性传染病内分泌失调（异位月经）风湿热活动期尿毒症败血症等

鼻出血诊断：
　　
　　（一）对早出血暂停或已进行止血者

　　1．首先询问病史 近期有无感冒外伤史既往有无反复鼻出血史对儿童单侧鼻出血者应考虑鼻腔异物对中老年患者要询问有无高血压动脉硬化史

　　2．查出血原因 局部应详细检查鼻腔鼻咽部必要时应行 X线平片CT扫描鼻及鼻窦内窥镜检查对伴有高热者应做必要的血液及细菌学的检查以除外血液病及急性传染病

　　（二）对继续出血且出血量较多者

　　1．应先止血（前后鼻孔填塞）

　　2．估计出血量：若估计出血量达500－1000ml时应及时补充血容量以防休克发生

　　3．判断血供来源：必要时应采取手术结扎相应的血管

鼻出血鉴别诊断：
　　
　　一局部原因

　　（一）特发性

　　最常见的是在鼻中隔前下方的立特区有报告该区的鼻出血约占全部鼻出血的90％左右少数发生在鼻腔后部的鼻腭静脉丛（Woo一druff丛）区也有来自后鼻出血区的颈外动脉的蝶腭动脉及腭大动脉分支

　　（二）外伤性

　　1．鼻骨及颌面骨复合骨折 鼻出血常较严重若伴有颅底骨折则出现脑脊液鼻漏

　　2．上颌窦后外壁骨折 上颌窦后外壁骨折如损伤上颌动脉可形成假性动脉瘤破裂后血液经上颌窦流人鼻腔CT上颌窦扫描有助诊断

　　3．海绵窦内的颈内动脉的破裂 可先形成外伤性假性动脉瘤破裂后血液经蝶窦流至鼻腔一般在伤后数日（有时数周甚至数月）突然发生大出血量大惊人每隔数日发作一次颈内动脉造影CTMRI可确诊

　　（三）炎症性

　　出血性坏死性鼻息肉又名出血性鼻息肉血管瘤型息肉假性血管瘤可原发在鼻腔也可原发在上颌窦内原发在上颌窦内时则称为出血性坏死性上颌窦炎鼻塞鼻出血或涕中带血是本病的主要症状进行性加重有感染坏死时分泌物有臭味鼻腔检查中道内有红色或褐色伴有坏死组织的新生物X线摄片CT扫描可见窦腔密度高骨质呈膨胀性破坏手术探查可确诊

　　（四）肿瘤性

　　1．血管瘤 常发生在鼻腔或上颌窦毛细血管瘤好发于鼻中隔前下方瘤体的血管极为丰富海绵状血管瘤好发于鼻腔侧壁并在黏膜下浸润性生长故可破坏邻近组织造成严重的鼻出血

　　2．鼻咽纤维血管瘤 主要发生在男性青年好发部位在鼻咽顶部本病的主要症状是一侧进行性鼻阻塞反复大量鼻出血检查鼻腔后鼻咽顶部有紫红色光滑质硬不活动的肿物

　　3．鼻腔界窦恶性肿瘤 鼻腔鼻窦恶性肿瘤常发生于中年以上患者表现为一侧鼻阻塞少量鼻出血上颌窦癌的早期限于下壁或上壁时牙痛或面颊部麻木感是重要的症状至于眼眶硬腭或面部的隆起则属晚期表现

　　4．鼻咽癌 鼻出血是鼻咽癌的早期症状之一多在擤鼻时涕中带血或在强吸气后血沸经口咽部咯出也即有“回吸性血痰”的表现检查鼻咽部可见鼻咽顶侧壁有局限性溃疡或菜花样病变活组织检查可确诊

　　二全身原因

　　凡能引起动脉或静脉压增高凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可引起鼻出血

　　（一）血液病

　　过敏性或血小板减少性紫癜血友病第XI因子缺乏肝或肾功能衰竭坏血病再生障碍性贫血白血病等

　　（二）动脉血压增高

　　如高血压病动脉硬化慢性肾炎妊娠高血压等

　　（三）静脉血压增高

　　见于各种心肺疾病如风湿性心脏病肺源性心脏病肺气肿二尖瓣狭窄及各种原因导致的上腔静脉高压症者

　　（四）内分泌紊乱

　　如月经紊乱代偿性月经妊娠期绝经前期绝经期等

　　（五）风湿热

　　风湿热的早期血管脆性增高多见于儿童

　　（六）细菌感染

　　如金黄色葡萄球菌感染破坏纤维蛋白鼻黏膜糜烂出血

　　（七）中毒

　　汞磷砷苯等中毒可以破坏造血系统的功能长期服用水杨酸类药物可减少血肉凝血酶原易引起鼻出血

　　（八）遗传因素

　　如遗传性毛细血管扩张症即Osier病等

　　（九）急性传染病

　　如上感流感麻疹疟疾猩红热等在高热期易发生出血

鼻出血预防：
　　
　　禁食辛辣刺激的食物戒除烟酒以免滋生火热天气干燥时可预防性的往鼻腔里滴人油剂滴鼻液调节情志去除挖鼻的习惯避免鼻部损伤有全身性疾病的患者要积极治疗以免鼻出血的发生