眩晕

眩晕部位：
　　全身

眩晕科室：
　　心血管内科,神经内科,脑外科,中医科,内科,肝病,老年科

眩晕相关疾病：
　　巨幼细胞性贫血,慢性心功能不全,心律失常,早搏,病态窦房结综合征,餐后血糖过低症,心房扑动与心房颤动,鼾症,三尖瓣狭窄,二尖瓣脱垂综合征

眩晕相关检查：
　　

眩晕概述：
　　

　　眩晕是主观症状是一种运动纪觉或运动错觉是患者对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍患者感到外界环境或自身在旋转移动或摇晃是由前庭神经系统病变所引起与头晕不同一般来说头晕并无外界环境或自身旋转的运动觉即患者主诉的头重脚轻头脑不清楚等

眩晕病因：
　　

　　一假性眩晕

　　常见于心血管疾病发烧贫血中毒性疾病代谢性疾病视觉障碍屈光不正颈椎病更年期综合征和神经官能症等

　　二真性眩晕

　　（一）前庭周围性病变

　　中耳炎如化脓迷路和中毒性迷路炎；药物中毒如链霉素新霉素苯妥英钠和卡那霉素中毒；迷路外伤和手术后遗症等；耳硬化耳石症等的体位性眩晕等；梅尼埃综合征等

　　（二）中枢部分

　　1脑干病变 1肿瘤如小脑桥脑角占位性病变第四脑室肿瘤脑干内肿瘤等2椎基底动脉系统血液循环障碍如基底动脉供血不足时造成的颅性眩晕小脑后下动脉血栓形成颈椎病等造成的椎动脉供血不足等3脑干的炎症多发性硬化颅后窝病变前庭神经元炎症4脑干外伤及颅后窝先天性畸形等

　　2皮质性病变 颞叶肿瘤或局限性炎症脑血管病癫痫以及血管性头痛炎症变性性疾病颅脑外伤癫痫等

眩晕诊断：
　　

　　一病史
　　采集病史时需询问患者的起病诱因什么情况下发病有无规律性发作时持续的时间间歇期时间间歇期是否能够完全缓解是否仍有症状发作时有无听力的下降耳鸣与体位有无关系有无恶心呕吐或伴有其他神经系统症状有无行走偏斜与倾倒有无全身症状视力障碍颈椎病贫血等既往史及特殊用药史应注意感染史和药物中毒史等患者在叙述眩晕时多用“头晕眼花”“天旋地转”“忽忽悠悠”“跌跌撞撞”“像坐船”“头重脚轻”“步态不稳”等语言表达

　　二体格检查

　　1全身检查 注意有无颈椎病视力异常贫血高血压动脉硬化中毒感染等

　　2常规耳科检查 主要检查听力及有无内耳疾病

　　3神经系统检查 注意有无神经系统定位体征和精神症状常用的检查方法有：共济运动是否协调如跟膝胫试验闭目难立征直线行走试验等及有无面部神经麻痹等

　　4眼征 是否有眼震眼震的性质及有无眼球运动障碍等

　　三辅助检查

　　1电测听听觉脑干及体感诱发电位

　　2视力视野眼底及眼震图

　　3脑CT或MRI腰穿脑脊液检查排除颅内占位脑血管病炎症等经颅多普勒检查脑血管是否有脑血管痉挛或扩张应注意两侧是否对称等

眩晕鉴别诊断：
　　

　　眩晕是临床上常见症状是指患者对空间定向感觉的主观体会错误（主要是定向感觉障碍或平衡感觉障碍）患者自觉周围物体旋转或向一侧移动或觉自身旋转摇晃上升或下降等眩晕还常被诉说为天旋地转晕晕乎乎头晕眼花等在眩晕出现的同时常伴有站立不稳倾倒恶心呕吐眼球震颤面色苍白出汗和脉搏血压的改变

　　一椎基底动脉供血不足性眩晕

　　椎基底动脉供血不足多发生在中老年人多有动脉硬化或颈椎病的病史临床症状可多种多样最主要的症状为眩晕发作持续时间一般为几个小时可每日发作多次或很长一段时间发作一次发作时可伴有视力障碍共济失调恶心呕吐呼吸困难头痛意识障碍以及脑干定位体征等

　　眩晕的性质可为旋转性浮动性移动性双下肢发软站立不稳摇晃感倾斜感等可伴有单侧或双侧耳鸣和听力下降视力障碍可表现为一过性黑蒙或视野缺损不是因为影响了大脑后动脉的血液供应而导致共济失调不表现为躯体和步态的平衡失调闭目难立征阳性可伴有眼球震颤等头痛主要是后枕部和顶枕部疼痛明显性质可为跳痛胀痛并伴有恶心呕吐等症状意识障碍是由于脑干急性缺血累及网状结构的上行激活系统表现可以是当患者体位改变时立即感到四肢无力双下肢肌张力突然消失而摔倒此时意思可以是清楚的能很快恢复活动病情重时可有突然晕阙甚至昏迷脑干缺血影响到脑干核团及在脑干走行的传导神经纤维时可有脑干定位体征如：球麻痹交叉性瘫痪四肢瘫痪面部或肢体麻木等

　　二梅尼埃综合征

　　梅尼埃综合征主要是表现为发作性眩晕恶心呕吐耳鸣耳聋及眼球震颤目前认为本病的发病机理是：因膜迷路积水水肿耳蜗管椭圆囊和球囊膨胀突入壶腹和半规管所以内淋巴压力猛烈增加超过限量时即发生眩晕恶心呕吐的临床症状耳蜗管膨胀时可使听力时好时坏如反复发作或长期受压而导致变质使听力消失

　　临床上青壮年多见老年人少见男性多于女性眩晕为主要症状发作前可无先兆持续数分钟至数小时开始发作眩晕即达高峰患者感到自身或周围物体在旋转而甚感恐惧经常用力抓住物体而不敢松手剧烈眩晕之后患者仍有头晕嗜睡轻度旋转感和全身疲劳感一般持续几天后逐渐好转发作频率不一致一般数日至数年发作一次眼球震颤在眩晕发作时可以出现为短暂性水平眼震有时呈轻度旋转混合性眼震患病时间长者眼震可以不明显梅尼埃综合征发作前几日至数月可有耳鸣和（或）耳聋为持续性高音调耳鸣以“呼呼声”为背景混有尖锐的尖叫声或机器声发作期上述症状明显加重耳聋为神经性耳聋每次发作都将使听力进一步减退即呈阶梯式逐渐加重可以伴有植物神经系统症状主要是恶心呕吐也可有面色苍白出冷汗以及腹部疼痛和腹部不适等梅尼埃综合征的诊断主要根扰发作性眩晕耳鸣耳聋恶心呕吐和眼球震颤等四大症状结合发病年龄发作形式和反复发作的特点来判断诊断并无困难

　　三小脑血管病变所致眩晕

　　急性小脑出血或梗塞时患者可出现急性眩晕伴有恶心呕吐眼球震颤吞咽困难发音异常常侧肌张力下降共济失调等通过脑CT和MRI能够发现病变部位和病变性质

　　四桥脑小脑角肿瘤眩晕

　　桥脑小脑角肿瘤以神经纤维瘤多见尤其是跌神经瘤常见早期由于肿瘤的刺激症状而表现为患侧耳鸣高音调少数类似笛声开始为阵发性后逐渐成为持续性伴有眩晕进行性耳聋部分患者可以缺乏耳鸣临床上容易误诊肿瘤继续发展压迫三叉神经出现患侧面部麻木感觉减退重者可有面神经麻痹肿瘤继续发展可影响后组脑神经而导致声音嘶哑吞咽困难提肩力量差以及共济失调粗大眼震患侧肌张力下降等晚期肿瘤对脑干和小脑压迫可出现锥体束征阳性甚至阻塞导水管引起头痛呕吐视乳头水肿等颅压高的症状

　　桥脑小脑角肿瘤的主要临床表现以耳鸣耳聋眩晕眼球震颤伴有神经系统定位体征等可有强迫头位CT或MRI能够发现病变MRI优于CT

　　五前庭神经元炎

　　病变可能位于前庭神经核前庭神经前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上病因仍不清楚可能是病毒感染所致病变前多有病毒感染受凉等诱因发病突然常在早晨发病最突出的症状是严重的眩晕重者可以跌倒伴有恶心呕吐患者不敢睁眼闭目卧床不敢活动查体可见双眼持续快速自发性眼震容易与梅尼埃综合征相混其鉴别要点为：1前庭神经元炎较少合并耳蜗神经症状而梅尼埃综合征是主要症状之一2前庭神经元炎的眩晕是持续性较少有复发和缓解而梅尼埃综合征是反复发作和缓解3前庭神经元炎病前多有感染发热病史而梅尼埃综合征以复发和缓解　交替发生为其主要临床特点

　　六第四脑室占位性病变和小脑蚓部肿瘤引起的眩晕

　　第四脑室肿瘤囊性肿物以及小脑蚓部肿物当突入第四脑室时影响脑脊液的循环可引起剧烈的眩晕呕吐头痛视力障碍复视眼底视乳头水肿和眼底出血等第四脑肿瘤可原发于脑室内结构如脉络乳头状瘤也可来自脑室系统的室壁组织

　　小脑蚓部的主要功能是维持躯体平衡病变时引起眩晕站立不稳醉汉步态多无眼震半球病变起的眩晕为多伴有眼震

　　第四脑室占位病变部分患者的肿物有一定的活动度当头位变动时可突然阻塞脑室出口引起急性颅内压增高表现为剧烈头痛呕吐眩晕重者可引起意识障碍这种现象叫Brun 征这种表现容易与位置性眩晕相混应注意细致询问病史以免误诊

　　七前庭性癫痫（眩晕性癫痫）

　　眩晕中枢位于颞上回后半或颞顶交界处任何刺激性病变影响到了上述结构时便可导致前庭性癫痫发作以肿瘤炎症脑血管病外伤等多见

　　临床上类似梅尼埃综合征为发作性患者感到轻度的行走不稳可有幻听多伴有短暂性晕厥自动症不自主性的咀嚼面部抽动甚至癫痫大发作等应考虑颞叶癫痫

　　八药物性眩晕

　　许多药物可以损坏第八对脑神经而怪致眩晕如链霉素新霉素卡那霉素奎宁苯妥英钠水杨酸钠等临床上以链霉素比较常见下面以链霉素为例进行描述

　　关于链霉素的对第八对脑神经的毒性作用的用量和时间个体差异较大敏感者极少量即能导致中毒反应一般业说每日用量在1-2g以上伴有肾功能损坏者更易导致中毒表现毒性表现在耳蜗神经和前庭神经两部分既有眩晕的表现又有听力下降的表现临床表现主要是自发性眩晕多有周围环境颠簸不不定期的感觉旋转感少见头晕恶心呕吐行走不稳及伴有耳聋眼球震颤不多见随着时间的推移眩晕逐渐好转

　　苯妥英钠在治疗癫痫病时有时有中毒现象主要表现为眩晕和以躯体为主共济失调表现一般来说药后能自行缓解恢复正常

　　九前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别

前庭系统周围部分和中枢部分引起的眩晕在临床表现上也有区别兹将二者鉴别如（表3-2-1）
表3-2-1 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别
鉴别特点 周围性眩晕 中枢性眩晕
起病特点 突然呈阵发性 逐渐起病呈持续性
眩晕程度 较重 较轻
持续时间 短数分钟至数天 时间较长数天至数月
植物神经症状 恶心呕吐面色苍白出汗 不明显
伴随症状 常伴有耳鸣耳聋 不明显眼震性质 水平性或水平旋转性 水平性旋转性或重直性中
以上病变一般无眼震 诱发眼震 细小时间短1min
前庭功能实验 无反应或反应减弱 常呈正常反应
闭目难立症 无 常有脑干损害症状或有抽搐晕厥等 病因 梅尼埃综合征迷路前庭 颅内高压脑供血不足颅脑外伤 神经炎急性前庭神经损伤 小脑及脑干肿瘤听神经瘤癫痫等

眩晕预防：
　　

　　去除病因