基本药物制度使用环节至关重要严峻挑战

作者：来源：时间： 2009-08-25 11:07:21

基本药物制度实施的一大难点，是其使用环节。其实，之所以要采用强制性的行政规范手段，还是因为公立医疗机构没有足够的动力使用基本药物，也没有动力推进各种药物的合理使用。

　　基本药物制度实施的一大难点，是其使用环节。在医疗卫生界，有一种流行的说法，即基本药物由于价格低、利润少，很多企业不愿意生产，因此医疗机构对基本药物的使用越来越少。这种说法是倒因为果。其实，现实的情形是公立医院普遍不愿意使用价格低廉的药物，除非政府施加种种强制性的“规范”措施。

　　因此，基本药物制度实施所面临的最严峻挑战，在于使用环节。基本药物必须医生们愿意开；否则，基本药物的需求根本不存在，其生产和流通也就无从谈起。

　　问题在于，公立医疗机构中“以药养医”的制度结构扭曲了医生们的处方行为。原有的基本药物制度在中国形同废纸，根本的原因在于医疗机构普遍不愿意为患者推荐相对物美价廉的基本药物，而是推荐价格相对较高的药物。

　　“以药养医”根源于政府的两项不当管制：其一，政府对医疗服务实施严格的低价管制，医生们被迫靠卖药维持生计；其二，政府对于公立医疗机构的药品出售设置了利润率管制，即通称的“药品加成政策”，目前设定的最高加成率为15%。如此一来，在其他条件大体相同的情况下，公立医疗机构自然倾向于采购价格偏贵的药品。药品进价越高、售药越多，医疗机构收入越多。在这样的情形下，基本药物制度自然是名存实亡。

　　所有人都看到了“以药养医”的危害，但对如何根治这一疾病却众说纷纭。一种非常流行的思路，是把种种乱象归咎于市场化，冀望于实施政府全方位的行政控制来解决问题。这种诊断与处方明显是误诊误医。要解决这一问题，正确的思路是推动政府管制的改革，即解除某些不当管制、维持另一些适当的管制。具体而言，第一，政府取消药品出售利润率（即药品加成）管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府设置药品最高零售限价；第二，政府推动医保付费机制改革，促使医疗机构注重药品的性价比。

　　第二项措施是治本之道。按道理，医保机构作为医疗服务的付费者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识，针对患者的具体病情，合理诊疗，合理用药。但是，治本的改革需要时间。治标之道就是上述的第一项措施，即取消药品加成管制但维持药品最高零售限价管制。有了最高零售限价，医疗机构自然会采购性价比较高的药，绝不会故意采购贵药。

　　然而，无论是“新医改方案”还是基本药物制度的“实施方案”，对根除“以药养医”的治标治本之道均没有加以明确，而是倾向于采用行政化的方式来“规范”公立医疗机构对基本药物的使用，即“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”但在“实施方案”中，医疗机构使用非基本药物的空间，已经大大拓宽了。

　　其实，之所以要采用强制性的行政规范手段，还是因为公立医疗机构没有足够的动力使用基本药物，也没有动力推进各种药物的合理使用。强制手段的实施必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，而这类举措很少产生应有的效果，反而会带来无穷无尽的问题，尤其是会为掌握考核大权的相关人士开辟“寻租”空间。俗话讲，这样的游戏规则害人不浅，终会造成“潜规则”盛行。

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