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□本报记者 孔令敏□
在安徽省一家县医院住了整整一个星期，张先生越来越困惑：“每次我告诉管床的医生哪里不舒服，医生都会再开一大摞化验单让去检查，怎么连触摸一下病人都没有？”
内蒙古的患者小王有着同样的疑问。在当地医院治了大半年，她的内分泌失调一直没有好转，托人在北京一家大医院找到一位相熟的大夫，可大夫却要求她先做些相关检查再说。“难道现在的大夫不用看病人就开检查单吗？”
随着持续更新的仪器设备不断应用于临床，检查的数值、影像的结果越来越精确，更多的患者却感到离医生越来越远，越来越搞不清楚到底是机器在看病还是医生在看病，传统的触诊真的过时了吗？
望触叩听永远是诊断的第一步
作为北京协和医学院临床诊断学教师，曾经是北京协和医院血液科大夫的焦力一直无法忘记自己接诊过的一对农村父子。父亲一脸焦虑，因为他十几岁的儿子被老家的医生诊断为白血病。
“白血病？”焦力看了看当地医院的检查结果，白细胞的数值确实比较高，孩子身上也确实有出血点，但他脸色红润、精神饱满，再摸摸淋巴结、按按肝脾，都没有异常。细问之后，焦力心里有了数。原来，孩子刚刚得过过敏性紫癜，身上自然会有出血点，而治疗紫癜最常规的方法就是使用激素。在激素的作用下，患者身体储存池里的白细胞会大量释放，在这个时候去查白细胞，数值必然会高一些。在没有做任何辅助检查的情况下，焦力肯定地告诉孩子的父亲：“我觉得应该不是白血病，但为了让您放心，咱们就再做一次15元的血常规检查。”当拿到检测结果一切正常的报告单时，孩子的父亲高兴得差一点瘫倒在地。
“没有哪一位大夫会有意误诊，只是有些大夫对疾病的认识比较肤浅，临床诊断的基本功也较欠缺。”焦力说，“辅助检查的目的主要有两个：一个是排除，一个是印证。无论辅助检查的手段有多么先进，望触叩听都是诊断的最初一步，因为它为大夫提供的是疾病的方向和诊断的思路。”
焦力说，对于一个好医生来讲，当病人走进诊室，看他（她）一眼后，心里就应该有了一定的感觉。因为人是一个整体，不同的疾病，患者会呈现出不同的精神状态，经过触诊，大夫在脑子里就应该对患者的病情有了一个初步的判断，然后再通过辅助检查的客观结果来证明自己的判断是对是错。
“望触叩听和辅助检查都是诊断的必要手段，谁也替代不了谁。”焦力说，对于一个住院病人来说，一份完整的病历必须包括病史、体格检查、辅助检查和拟诊讨论，而最终的确诊正是来自于这样一个缺一不可的诊断流程。医生在诊断病人时，其实做的就是两个工作：印象诊断和确定诊断，也就是通过问诊和触诊，搜集诊断的素材，再通过辅助检查，筛选出最终的病因。
人是活的，化验单同样是活的
“辅助检查的结果一定是正确的吗？”北京一家大医院内科的张大夫不禁对面前的急诊科年轻大夫提出了这样的质疑。
一大早，一位病人就找到了张大夫。病人因感冒发烧于前一天晚上来看急诊，血常规结果显示她严重贫血，急诊大夫要求马上输血，可病人觉得自己并不需要输血，但又放心不下，只好在急诊室外的走廊里整整坐了一夜。张大夫看了看病人，又扒着病人的下眼皮，看了看结膜。随后特意请检验科把病人前一天的血液标本复测一次，结果一切都正常，不存在贫血。
北京协和医院教育处处长、急诊科副主任王仲也认为，有些大夫太信任辅助检查了。其实，机器也会犯错，更何况机器还是人操作的，因此并不是所有的检查结果来了，大夫都要接招。在临床，大夫应该认识到，病人是活的，化验单也是活的，当检查结果和病人的体征不相符时，就要验证到底是人发生了问题，还是仪器检查发生了问题。
“辅助检查再先进也是有限的。”北京协和医院骨科主治医师余可谊说，骨科很多软组织疾病比如韧带炎症，拍片子、做核磁都无法显示，只能通过找出压痛点等最基本的物理诊断。当影像学和病人体征不符合的时候，多一个触诊的手段就可以多一分诊断的准确。
“只有医生技术过硬，才能减少做不必要的仪器检查。”焦力认为，少做这类检查为患者节省医药费用其实还是小节省，更大的节省是避免了辅助检查对病人身体造成的隐性伤害。往更高层次说，触诊也可以让患者感受到医生更多的人文关怀。
最重要的“设备”是医生自己
焦力说，很多医学前辈都特别珍视自己的手，因为他们认为手是医生吃饭的家伙。一名好医生仅凭一双手就应该能够发现疾病的线索，从而指引检查的方向。越是在辅助检查多的时候，医生越需要这样的方向标。
“医生的手摸得再准，难道准得过X线机吗？”一位刚刚参加工作的医生对记者说，他和同学经常会讨论这个问题，“没有人认为望触叩听不重要，只是在检查设备如此先进、门诊病人应接不暇的今天，望触叩听还像以前那么重要吗？”
“大三学临床诊断学时，老师确实讲过望触叩听，只是学的东西大半都忘光了。”刚刚考上北京协和医学院研究生的小段告诉记者，她也知道望触叩听的重要，但同学们都忙着实习、考研、找工作，加上诊断学又是一门实践性极强的课程，所以“真正会用手看病的人没有几个”。
“年轻大夫对望触叩听的重视确实在弱化。”王仲认为，一方面是因为仪器设备的快速发展，另一方面则是观念的改变。但望触叩听依然是一个好大夫的看家本领。
在汶川大地震的医疗救援中，曾有很多大夫震惊地发现，在没有任何辅助检查设备的震区，一些年轻大夫不会看病了。王仲说：“医生在任何情况下都要行医，越是在基层，望触叩听的作用就越大。有仪器设备帮助医生证实自己的思路是最好的，但医生不能因为没有设备就连‘诊’都没有了。”
为了引起年轻医生对望触叩听的重视，北京协和医院青年工作部部长、内科医生吴东曾在院报上发起“物理诊断真的过时了吗”的讨论。他认为，重新强调传统物理诊断的作用，不仅不过时，而是正当其时。望触叩听的技能不仅不能丢弃，反而应当不断强化。因此，仅仅强调物理诊断的重要性是不够的，必须改革物理诊断学的教学，为这门传统课程注入新的生命力。
“每天面对超负荷的门诊病人，要为每一位病人都做一遍完整的望触叩听确实是不现实的。”焦力认为，但专科医生应当尽量为患者进行重点查体，比如心内科大夫应注重心脏听诊，消化科大夫则更注重摸肚子。但是即使是一位专科大夫，各项查体的基本功也都应该掌握，因为，只有有了基本功，医生才能专到一个领域里去。
记者还采访了江西、黑龙江和山东等地的多位村医，他们告诉记者，除了听诊器等“老三样”外，在村卫生室里，最重要的“设备”就是医生自己。今年60岁的山东省临沭县曹庄镇朱村卫生室李广友大夫告诉记者，到目前为止，他行医38年靠的就是手上的功夫，“现在的年轻大夫理论行，实践差点”。
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