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“临床医生想要依据不明原因肺炎标准进行判断，并不需要高档的医疗设备，只要医疗机构具备化验血常规、拍胸片的能力就可以。”根据曹志新的经验，临床上会经常遇到符合不明原因肺炎诊断的患者，要想从中筛查出数量微乎其微的人禽流感患者，很容易使医生陷入“全或无”的两难境地，要么全都作为疑似病例上报，要么全都给予排除。事实证明，医生的警惕性在人禽流感的防控中的确起到触发机关的作用，一旦提出怀疑，几乎不会出现疑似患者被误诊、漏诊的情况。
基层首诊医生的作用在一些不明原因的群体性疾病的发现中表现得更为明显。2008年发生的由奶粉中违规添加三聚氰胺引发的婴幼儿肾结石并不属于感染性疾病，也没有有针对性的网络直报体系。它的发现主要有赖于医生对多个病例同时出现同一反常症状时的敏感度，对基层医务人员疾控意识要求更高。
“如果只是靠基层医师的疾控意识来进行群体性疾病的防控，使基层疾控停留在一种自发的状态，显然是不够的。更重要的是建立起一套标准的、具有指导性的操作规程。”湖南省疾控中心相关负责人表示。
但是，四川大学华西医院院长石应康介绍，目前，群体性疾病的处理流程在医疗机构，特别是基层医疗机构较为混乱。“对于法定传染病的防控有法可依，按部就班，但当面对一些没有明确规定如何处理的突发事件，医疗机构就会不知所措。比如汶川地震时在我院首先发现气性坏疽伤员，既属于烈性的感染性疾病，又属于院内感染范畴，我们只好既报告疾控部门，又报告医政部门。考虑到上报气性坏疽的最大意义是让同样收治地震伤员的兄弟医疗机构提高警惕，又去通知其他医疗机构。这种规则上的模糊同样不利于群体性疾病的发现和上报。”
为了弥补我国基层疾控目前存在的短板，3月10日，由北京大学公共卫生学院承担的“社区发热和腹泻症状的早期识别和预警适宜技术研究”正式开题。课题将针对传染性疾病两个最常见的症状—发热和腹泻在社区卫生服务中心等基层医疗机构的群体性疾病监测，设计出科学可行的规则。目前，课题已被纳入国家高技术研究发展计划（863计划）专题课题，计划于2011年完成整体方案和流程设计。
北京大学公共卫生学院院长胡永华认为，“对于所有的不明原因的群体性疾病的防控，仍然需要实行社区防控与医疗机构首诊相结合。这就要求社区的疾控人员要掌握临床医生的基本技能，临床医生也要有传染病防控的基本意识。两者的知识结构相互补充，共同在健全的法律、法规、指南的指导下，构成基层疾控的网络，才是最理想的状态。”
两套体系的割裂
“乡镇卫生院遇到发热、综合情况较差的患者，多会建议患者到上级医院就诊。 ”一名乡镇卫生院的负责人告诉记者，即使具有化验血常规和拍胸片的设备，他们也不会留诊经治不愈的肺炎患者。“医疗条件所限是主要原因，其次还有经济上的考虑，抢救以及其他一系列的费用，我们垫付不起。”
即使在县级以上医疗机构，对不明原因肺炎的上报也是顾虑重重。溆浦县人民医院副院长刘晓鹏告诉记者，“如果真的确诊为人禽流感，医院当然应该上报，但如果不是人禽流感，会给医院甚至当地卫生行政部门带来许多困扰。”
石应康表示，在平时，疾控教育和监测本就存在多头管理，疾控中心、卫生行政部门中的疾控部门以及医政部门都在做类似的事情。如果发现问题并上报，更会牵涉到方方面面。反而是医院内部的医疗信息系统被排斥在国家的疾控网络之外。
“在不明原因群体疾病的发现和救治过程中，疾控中心与医院是相互配合的关系，同时服从卫生行政部门的统一部署。目前，国家过于强调疾控部门的主导作用，将主要的精力和资金投入其中，忽视了医疗机构在疾控方面的作用，等于是本末倒置了。”湖南省儿童医院院长祝益民认为，疾控中心应该是医疗机构的有力支持，在同一卫生行政
部门的领导下，协助医疗机构完成疾控任务。如果形成医院主导疾控的体系，可以省却很多中间环节，减少部门沟通的成本。
“就人禽流感来说，患者发现在临床，诊疗在临床，愈后也取决于临床。”祝益民认为，临床医疗机构与专业疾控机构在疾病控制中发挥的作用同样重要，并不是从属关系，如今它却被人为地边缘化了。
“国家的疾控经费划拨不到基层，监管也落实不到基层，而对临床医生的疾控教育也是越到基层越薄弱，导致基层医疗机构从事疾控工作全凭经验与医德，效果自然打折扣。”刘晓鹏对此也深有体会。
胡永华表示，“在SARS之后，我国在建立新的疾控体系的时候，并没有刻意地将预防与临床分割。虽然试图将两者捏在一起，却始终没有捏好。”
石应康也认为，目前疾控中心－疾控处－分管副厅长，医院－医政处－分管副厅长的平行体制，将疾控与临床人为地割裂开来。无论是在传染病防控，还是突发事件处理，甚至信息化网络的建设方面，都出现很多问题。“不如把疾控从行政划分上归到医政部门来管，下面的具体执行并到现在已经成熟的医疗系统之内，同时完善相关的法律、
法规和技术规范。只有这样，才能实现经济高效的疾病防控。”
“医疗机构能否用心做疾控，还取决于国家对医院的补偿是否到位。”在胡永华看来，上世纪90年代将医疗机构推向市场与要求医疗机构做疾控，本身就是一种悖论，“尽管医院并不想表白出来，但不考虑职业道德，单纯从经营的角度讲，防治肯定是背道而驰，无法结合。”
法制化解困
湖南省卫生厅应急办主任彭再之认为，“人类对疾病的认识是一个从未知到已知的过程，在这个过程中，一定要付出代价。我们要做的，是如何缩短这个从未知到已知的过程，把代价降至最小，这就需要科研的支持。”
卫生部曾下发《人禽流感诊疗方案》（以下简称“诊疗方案”）用于指导医疗机构，目前已更新至2008版。“诊疗方案是卫生部组织相关专家，根据世界卫生组织提供的信息，吸取世界各国救治人禽流感患者的经验编写的。”曹志新介绍，对于我国出现的人禽流感病例，卫生部在接到首诊病例报告时，会通过网络直报系统获取该患者的相关资料，进行分析，在确诊的同时，也会将有效内容充实到诊疗方案中去。但是确诊后患者的临床诊疗经验，更新得就不及时。
很多参与过人禽流感救治的基层医务人员认为，诊疗方案只是指导性意见，对实际操作参考意义不大。
“对于群体疾病的学术方面的总结，我国做得很不好，失去了很多宝贵经验。”胡永华认为，对于未知传染病的临床经验的总结，需要各系统专家共同协作，包括流行病学专家、基础医学专家、临床医学专家，甚至统计学、社会学的专家也要参与进来。非典期间，我国的病例资料很丰富，但由于没有人组织进行深入研究，很多资料没有开发就白白流失了。
囿于体制所限，相关法律法规和技术规范的完善成了胡永华最为看重的解决办法。他认为，在我国一直强调的一案三制（预案和机制、体制、法制）中，法制是根本。“SARS的突袭让我们学会了一个很有用的本领—做预案。尽管很多预案在真正应用的时候，才被发现不实用，但至少我们有了一个良好的开端。当前中国的疾病防控，还停留在依赖现有的体制，实行人治的阶段。
从人治到法治需要一个相当的过程，但完善相关的法律、法规和技术规范，始终是我们应该努力的方向。”
据他介绍，2008年，《综合性医院传染病管理工作内容规范和考核评价标准》的研究工作在北京大学公共卫生学院启动，目的就是厘清综合性医疗机构在群体性疾病及伤害事件中的责任，以及责任的实现路径。其他专科医院、保健所、防治所等机构相关规范的制订也在筹划中。疾控体系存在的体制性割裂，也许会以另一种方式逐渐弥合。
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